Приложение N 2. Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Аттестация независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования (Форма)

Заявление (запрос)

о предоставлении государственной услуги "Аттестация

независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы

в целях подтверждения факта наступления страхового случая

и определения размера причиненного страхователю ущерба

по договору сельскохозяйственного страхования

Сведения о физическом лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

дата рождения: ___________________________________________________________;

адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания: ___________

__________________________________________________________________________;

вид документа, удостоверяющего личность: _________________________________;

серия и номер документа: ________________________________________________;

кем и когда выдан: _______________________________________________________;

контактный телефон: ______________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

Прошу аттестовать меня в качестве независимого эксперта, привлекаемого для

проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового

случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору

сельскохозяйственного страхования в следующих областях:

в области животноводства: ________________________________________________;

в области растениеводства: _______________________________________________;

в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства): _________________.

Сведения о высшем образовании:

наименование образовательной организации и ее местонахождение: ___________;

факультет или отделение: _________________________________________________;

квалификация по диплому: _________________________________________________;

профессия, специальность или направление подготовки: _____________________;

уровень профессионального образования: ___________________________________;

год поступления: _________________________________________________________;

год окончания: ___________________________________________________________;

серия бланка диплома: ____________________________________________________;

номер бланка диплома: ____________________________________________________;

дата выдачи диплома: __._________.____ г.

Сведения об ученой степени:

полное наименование организации, в которой выполнено диссертационное

исследование, на русском языке: __________________________________________;

уровень ученой степени: __________________________________________________;

наименование ученой степени, полученной в иностранном государстве: _______;

наименование государства, в котором получена ученая степень: _____________;

дата и номер решения о присуждении ученой степени: _______________________;

наименование организации, выдавшей диплом: _______________________________;

серия (при наличии) и номер диплома: _____________________________________.

Сведения об организации, которая является основным местом работы кандидата

в независимые эксперты:

наименование организации: ________________________________________________;

занимаемая должность: ____________________________________________________.

Сведения о трудовом стаже и трудовой деятельности кандидата в независимые

эксперты (включая обучение в образовательных организациях высшего

образования, военную службу, работу по совместительству):

наименование организации: ________________________________________________;

местонахождение организации: _____________________________________________;

занимаемая должность: ____________________________________________________;

месяц и год поступления: _________________________________________________;

месяц и год ухода: ______________________________________________________.

Сведения о стаже работы кандидата в независимые эксперты по одной или

нескольким специальностям и (или) по одному или нескольким направлениям

подготовки в области растениеводства (в том числе в государственных или

муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и

образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях):

технология производства и переработки сельскохозяйственной продукции: да,

нет;

защита растений: да, нет;

селекция и генетика сельскохозяйственных культур: да, нет;

агрохимия и агропочвоведение: да, нет;

садоводство: да, нет;

агрономия: да, нет;

плодоовощеводство и виноградарство: да, нет;

почвоведение: да, нет;

количество лет: __________________________________________________________.

Сведения о стаже работы кандидата в независимые эксперты по одной из

специальностей и (или) по одному из направлений подготовки в области

животноводства (в том числе в государственных или муниципальных

организациях, включая научно-исследовательские и образовательные

организации, и сельскохозяйственных организациях):

ветеринария: да, нет;

зоотехния: да, нет;

ветеринарно-санитарная экспертиза: да, нет;

количество лет: __________________________________________________________.

Сведения о стаже работы кандидата в независимые эксперты по одной из

специальностей и (или) по одному из направлений подготовки в области

товарной аквакультуры (товарного рыбоводства) (в том числе в

государственных или муниципальных организациях, включая

научно-исследовательские и образовательные организации, и

сельскохозяйственных организациях):

водные биоресурсы и аквакультура: да, нет;

зоотехния: да, нет;

ветеринарно-санитарная экспертиза: да, нет;

биология: да, нет;

количество лет: __________________________________________________________;

ветеринария: да, нет.

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:

дата заявления (запроса) о предоставлении услуги: __.__________.____ г.;

подпись заявителя: _______________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _________________________________.

Подпись и печать (при наличии):

дата подписания: __._________.____ г.;

подпись заявителя: _______________________________________________________;

М.П. (при наличии): ______________________________________________________.

Согласие заявителя на размещение персональных данных в едином реестре

независимых экспертов на официальном сайте аттестующего органа и на портале

в государственной информационной системе "Типовое облачное решение по

автоматизации контрольной (надзорной) деятельности" <5> (в случае

прохождения аттестации):

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

полный адрес постоянного места жительства: _______________________________;

документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи,

орган, выдавший документ): _______________________________________________;

адрес для почтовой корреспонденции (почтовый индекс, республика,

край, область, город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус,

квартира): _______________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________;

номер телефона (включая код города): _____________________________________;

подпись, дата: ___________________________________________________________.

Согласие физического лица на обработку его персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

дата подписания: _________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006,

N 31, ст. 3451; 2022, N 29, ст. 5233), я даю свое согласие на сбор,

обработку, в том числе автоматизированную, хранение и передачу третьим

лицам в системах информационного обмена персональных данных, указанных в

настоящем Заявлении: _____________________________________________________.