Приложение N 3. Заявление (запрос) об аннулировании записи об аттестации независимого эксперта в едином реестре независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования" (Форма)

Заявление (запрос)

об аннулировании записи об аттестации независимого

эксперта в едином реестре независимых экспертов, привлекаемых

для проведения экспертизы в целях подтверждения факта

наступления страхового случая и определения размера

причиненного страхователю ущерба по договору

сельскохозяйственного страхования"

Прошу аннулировать запись о моей аттестации в едином реестре независимых

экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения

факта наступления страхового случая и определения размера причиненного

страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи,

орган, выдавший документ): _______________________________________________;

регистрационный номер независимого эксперта: _____________________________;

дата внесения записи об аттестованном независимом эксперте в реестр

независимых экспертов: __._________.____ г.

Прошу направить уведомление о предоставлении государственной услуги:

по адресу постоянного места жительства: ___________________________________

__________________________________________________________________________;

по адресу электронной почты: _____________________________________________;

дата подачи запроса и подпись заявителя:

дата: __.__________.____ г.;

подпись: _________________________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _________________________________.