Приложение N 5. Заявление (запрос) о предоставлении независимому эксперту выписки из единого реестра независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования (Форма)

Заявление (запрос)

о предоставлении независимому эксперту выписки из единого реестра

независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы

в целях подтверждения факта наступления страхового случая

и определения размера причиненного страхователю ущерба

по договору сельскохозяйственного страхования

Прошу предоставить выписку из единого реестра независимых экспертов,

привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта

наступления страхового случая и определения размера причиненного

страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

по адресу постоянного места жительства: ___________________________________

__________________________________________________________________________;

адрес электронной почты: _________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем выдан,

дата выдачи):

__________________________________________________________________________;

дата подачи запроса и подпись заявителя:

дата: __.__________.____ г.;

подпись: _________________________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _________________________________.