Приложение № 8
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 3
Форма
Бланк организации
(для юридического лица)		Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю	
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности
по технической защите конфиденциальной информации, предоставленной

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, 
его организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения юридического лица, имя, фамилия, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства)
Сведения прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты
в виде (нужное подчеркнуть):
выписки из реестра лицензий;
копии акта лицензирующего органа о принятом решении.
Адрес для корреспонденции:  	.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты:  	.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны)
					
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица 
или иное лицо, имеющее право действовать 
от имени этого юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)