Приложение № 5
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 3
Форма
Бланк организации
(для юридического лица)		Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю	
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности
по технической защите конфиденциальной информации
(для юридического лица)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,
его организационно-правовая форма)
в лице  
(руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности
по технической защите конфиденциальной информации,

регистрационный №		, предоставленной ФСТЭК России	«		»		20		г.,	
в связи с намерением прекратить деятельность по технической защите конфиденциальной информации.
Адрес в пределах места нахождения юридического лица:  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

	.

Адрес для корреспонденции:  	.
(почтовый адрес юридического лица)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города  	.

Адрес электронной почты (при наличии):  	.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):  	,

	.
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	,

	.
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)
					
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица 
или иное лицо, имеющее право действовать 
от имени этого юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)