Приложение № 5
к форме заявления о внесении изменений
в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 3
Сведения
об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении
деятельности по технической защите конфиденциальной информации, в соответствии с перечнем, предусмотренным
подпунктом «в» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79
(далее – Перечень оборудования), имеющемся у

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)
I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование
№ п/п	№ пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип,
изготовитель	Заводской №	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная)	Сведения о поверке (№ свидетельства, срок действия) с приложением копий документов	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

II. Программное средство автоматизированного проектирования
(при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом «д» пункта 4 Положения о лицензировании
деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79)
№ п/п	№ пункта Перечня оборудования	Наименование	Назначение	Тип,
изготовитель	Заводской №
(№ копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, 
предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное программное средство)	
1	2	3	4	5	6	7	

III. Программные (программно-технические) средства (системы, среды)
(при оказании услуг, предусмотренных подпунктом «в» пункта 4 Положения о лицензировании деятельности
по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79)
№ п/п	№ пункта Перечня оборудования	Наименование	Назначение	Тип,
изготовитель	Заводской №
(№ копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное оборудование (средство))	Реквизиты формуляра (реквизиты формуляра указываются для оборудования (средств), для которых требование о наличии формуляра установлено в Перечне оборудования), аттестата соответствия (реквизиты аттестата соответствия требованиям безопасности информационной системы, в которой реализована система защиты информации, 
для которой в Перечне оборудования установлено требование о соответствии системы защиты информации требованиям о защите информации), с приложением копий документов	
1	2	3	4	5	6	7	8	

IV. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации
№ п/п	№ пункта Перечня оборудования	Наименование	Назначение	Тип,
изготовитель	Заводской №
(№ копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем 
или организацией, имеющей право распространять указанное средство)	Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия 
(№ и срок действия) 
указываются для средств, 
для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов	
1	2	3	4	5	6	7	8	

			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)