Приложение № 3
к форме заявления о внесении изменений
в реестр лицензий (для юридического лица), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 3
Сведения
о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных
для хранения и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у

(наименование лицензиата)
I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
автоматизированная система
№ п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип,
изготовитель, страна	Заводской №	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы, расположенной в защищаемом помещении, с указанием номера защищаемого помещения (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная)	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

II. Средства защиты информации, установленные
в аттестованной по требованиям безопасности информации
автоматизированной системе
№ п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской №
(№ копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем 
или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации)	№ сертификата соответствия,
срок действия,
№ знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы, кем утвержден и дата (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации)	
1	2	3	4	5	6	7	8	

III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
данных (в том числе программные средства проектирования,
используемые при выполнении работ, оказании услуг,
предусмотренных подпунктом «д» пункта 4 Положения
о лицензировании деятельности по технической защите
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79),
установленные в аттестованной автоматизированной системе
№ п/п	Наименование	Тип, изготовитель	Назначение	Заводской №
(№ копии)	Реквизиты документов, подтверждающих наличие программ для электронно-вычислительных машин, входящих в российский реестр программ и (или) имеющих лицензию (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанные программы)	Реквизиты технического паспорта 
автоматизированной системы, кем утвержден и дата (реквизиты технического паспорта, в котором указана данная программа для электронно-вычислительных машин)	
1	2	3	4	5	6	7	

					
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица 
или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)