Приложение № 1
к форме заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу, утвержденной приказом Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 3
Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала,
осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации

(наименование соискателя лицензии)
№ п/п	Категория специалистов	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	В том числе	
			с высшим образованием	со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности	прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов)	
			по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иным высшим образованием	не менее 
3 лет	не менее 
5 лет		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1	Руководитель и (или) уполномоченное 
руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо								
2	Инженерно-технический работник								
3	Инженерно-технический работник								

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица 
или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)