Приложение № 1
к форме заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю, утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 3
Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала,
осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации

(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)	В том числе	
		с высшим образованием	со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности	прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов)	
		по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иным высшим образованием	не менее 3 лет	не менее 5 лет		
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								

(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)