Приложение № 1
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 3
Форма
Бланк организации
(для юридического лица)		Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю	
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по технической защите конфиденциальной информации
юридическому лицу
Прошу предоставить  
(полное и сокращенное (при наличии) наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:

	.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности
по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79, которые намерено осуществлять юридическое лицо)
Адрес в пределах места нахождения юридического лица:  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

	.

Адрес для корреспонденции:  	.
(почтовый адрес юридического лица)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города  	.

Адрес электронной почты (при наличии):  	.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):  	,

	дата:		.	
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	,

	.
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:  

	.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
Приложение:	1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению № 1 к настоящему заявлению;	
	2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению № 2 к настоящему заявлению;	
	3. Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, согласно приложению № 3 к настоящему заявлению;	
	4. Описание технологического процесса обработки конфиденциальной информации в автоматизированных системах согласно приложению № 4 к настоящему заявлению;	
	5. Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов согласно приложению № 5 к настоящему заявлению;	
	6. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению № 6 к настоящему заявлению;	
	7. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению № 7 к настоящему заявлению;	
	8. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. № 79;	
	9. Опись прилагаемых к заявлению документов на		л. согласно	
	приложению № 8 к настоящему заявлению.	

					
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица 
или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)