Приложение 4. Примерный образец доверенности от пациента на право получать наркотические и психотропные лекарственные препараты в аптеке уполномоченным лицом

Приложение 4

ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ ДОВЕРЕННОСТИ

ОТ ПАЦИЕНТА НА ПРАВО ПОЛУЧАТЬ НАРКОТИЧЕСКИЕ И ПСИХОТРОПНЫЕ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В АПТЕКЕ УПОЛНОМОЧЕННЫМ ЛИЦОМ


ДОВЕРЕННОСТЬ

	Место составления доверенности	дата доверенности

Я,
	ФИО пациента
дата рождения "__" ___________________ года
паспорт_серия _____ N ______ выдан_"__" ________ года ________________

наименование органа, выдавшего паспорт
зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________,
доверяю

ФИО доверенного лица
дата рождения "__" ___________________ года
паспорт_серия _____ N ______ выдан_"__" ________ года ________________

наименование органа, выдавшего паспорт
зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________,
получать в аптеках и аптечных пунктах наркотические и психотропные препараты по выписанным мне рецептам.
Доверенность выдана сроком на ____________________________________.
Подпись