Приложение № 2
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:

	.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171, которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель)
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:

	.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
	.

Адрес для корреспонденции:  
(почтовый адрес)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города  	.

Адрес электронной почты (при наличии):  	.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):  	,

	дата:		.	
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	,

	.
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет
в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
	.

Приложение:	1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению № 1 к настоящему заявлению;	
	2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению № 2 к настоящему заявлению;	
	3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 3 к настоящему заявлению;	
	4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 4 к настоящему заявлению;	
	5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171;	
	6. Опись прилагаемых к заявлению документов на		л. согласно	
	приложению № 5 к настоящему заявлению.	

(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)