Приложение № 3
к форме заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу, утвержденной приказом Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4
Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ,
в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом «в» пункта 4 Положения
о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171 (далее – Перечень
оборудования), имеющемся у

(наименование соискателя лицензии)
I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки
и производства средств защиты конфиденциальной информации
№ п/п	№ пункта Перечня оборудования	Наименование	Назначение	Тип,
изготовитель	Заводской № (№ копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование) (средство)	
1	2	3	4	5	6	7	

II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование
№ п/п	№ пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип,
изготовитель	Заводской №	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная)	Сведения о поверке (№ свидетельства,
срок действия
с приложением копий документов)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации
№ п/п	№ пункта Перечня оборудования	Наименование	Назначение	Тип,
изготовитель	Заводской № (№ копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство)	Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (№ и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов	
1	2	3	4	5	6	7	8	

					
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица 
или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)