Приложение № 6
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации (для индивидуального предпринимателя)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации,

регистрационный №		, предоставленной ФСТЭК России	«		»		20		г.,	
в связи с намерением прекратить деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации.
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:

	.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

	.

Адрес для корреспонденции:  	.
(почтовый адрес)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города  	.

Адрес электронной почты (при наличии):  	.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):  	,

	.
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	,

	.
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального
предпринимателя на учет в налоговом органе)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)