Приложение № 5
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4
Форма
Бланк организации
(для юридического лица)		Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю	
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации (для юридического лица)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,
его организационно-правовая форма)
в лице  
(руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации,

регистрационный №		, предоставленной ФСТЭК России	«		»		20		г.,	
в связи с намерением прекратить деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации.
Адрес в пределах места нахождения юридического лица:  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

	.

Адрес для корреспонденции:  	.
(почтовый адрес юридического лица)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города  	.

Адрес электронной почты (при наличии):  	.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):  	,

	.
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	,

	.
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)
					
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица 
или иное лицо, имеющее право действовать 
от имени этого юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)