Приложение № 1
к форме заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу, утвержденной приказом Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4
Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала,
осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации

(наименование соискателя лицензии)
№ п/п	Категории специалистов	Фамилия,
имя, отчество
(при наличии)	В том числе	
			с высшим образованием	со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности	прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности
(не менее 360 аудиторных часов)	
			по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иным высшим образованием	не менее 3 лет	не менее 5 лет	не менее 7 лет		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1	Руководитель и (или) уполномоченное 
руководить работами
по лицензируемому виду деятельности лицо									
2	Инженерно-технический работник									
3	Инженерно-технический работник									

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица 
или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)