Приложение № 4
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от		20		г.	

№		
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий
(для индивидуального предпринимателя)
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации,

регистрационный №		, предоставленной ФСТЭК России	«		»		20		г.	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):
изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;
выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности:  

	.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности:  

	.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

	.

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
	, дата прекращения		;	
	, дата прекращения		.	
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:  

	.

Адрес для корреспонденции:  	.
(почтовый адрес)
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города  	.

Адрес электронной почты (при наличии):  	.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):  	,

	дата		.	
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  	,

	.
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет
в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:  

	.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
Приложение:	1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению № 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);	
	2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению № 2 к настоящему заявлению;	
	3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 3 к настоящему заявлению;	
	4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению № 4 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);	
	5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171;	
	6. Опись прилагаемых к заявлению документов на		л. согласно	
	приложению № 5 к настоящему заявлению.	

(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии печати)