Приложение № 2
к форме заявления о внесении изменений
в реестр лицензий (для юридического лица), утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. № 4
Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности
защищаемых помещений, имеющихся у

(наименование лицензиата)
I. Защищаемое помещение
№ п/п	Адрес защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)	
1	2	3	4	

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении
№ п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской № (№ копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации)	№ сертификата соответствия,
срок действия,
№ знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации),
кем утвержден и дата	
1	2	3	4	5	6	7	8	

					
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица 
или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии печати)