Приложение
к форме заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения 
им возраста трех лет
(в ред. Постановления Правительства РФ 
от 05.03.2024 № 263)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении реквизитов счета в кредитной организации, 
по которым производится начисление ежемесячной выплаты в связи 
с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста 
трех лет из средств материнского (семейного) капитала
В  
(территориальный орган Фонда пенсионного 
и социального страхования Российской Федерации)
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Сведения о документе, 
удостоверяющем личность 
(вид, дата выдачи, реквизиты)		
Прошу выплачивать ежемесячную выплату по следующим реквизитам 
счета в кредитной организации:
Наименование кредитной 
организации		
БИК кредитной организации		
Номер счета заявителя		

Дата	"		"		20		г.		
								(подпись заявителя)