Приложение 1
Заявление
на выдачу справки о фоновом уровне загрязнения атмосферного воздуха (среднегодовых (среднесуточных), максимально разовых концентраций загрязняющих веществ) на основании проведенных сводных расчетов
на территории населенного пункта
Заявитель:		
	(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) для индивидуального предпринимателя)	

ОГРН (ОГРНИП):		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	(для индивидуального предпринимателя:
серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа)	
Адрес:		
		
	(для юридического лица место нахождения,
для индивидуального предпринимателя место жительства)	
Прочая контактная информация:		
		
	(номера телефонов, факса, адреса электронной почты)	
в лице		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя)	
действующего
на основании		
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя)	
наименование разрабатываемой воздухоохранной документации		
	(проект нормативов допустимых выбросов, проект санитарно-защитной зоны,
план мероприятий при неблагоприятных метеорологических условиях и др.)	
заявляет о необходимости выдачи справок о данных фонового уровня загрязнения атмосферного воздуха (среднегодовых, максимально разовых концентраций загрязняющих веществ)  на основании проведенных сводных расчетов на территории населённого пункта.
Руководитель		Подпись			И.О. Фамилия	

Дата		Печать