Приложение № 3
к Порядку организации работы
по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения
о выплате страховой суммы
В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ
От  
(фамилия, имя, отчество – при наличии)
проживающего(ей) по адресу:  

паспорт: серия		№		
телефон:	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

(указывается характер страхового события в соответствии с абзацами четвертым – шестым статьи 4

Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 13, ст. 1474; 2013; № 27, ст. 3457)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  
(получал(а), не получал(а)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет
№  
(указываются номер лицевого счета, реквизиты банка,

наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:

Дата			Подпись заявителя		
Подпись заявителя  	заверяю.

(инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы
Российской Федерации)
Дата			Подпись		
М.П.
(печать)