Приложение № 1
к Порядку организации работы
по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения
о выплате страховой суммы
В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ
От  
(фамилия, имя, отчество – при наличии)
проживающего(ей) по адресу:  

паспорт: серия		№		
телефон:	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

(указываются родственное отношение погибшего (умершего),

его фамилия, имя, отчество (при наличии)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  
(получал(а), не получал(а)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет
№  
(указываются номер лицевого счета, реквизиты банка,

наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей)  
(фамилия и инициалы)
имеются другие члены семьи, проживающие  
(указывается супруг(а), дети, родители погибшего(ей),

умершего(ей) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855 «О мерах по реализации Федерального закона «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации»).
Дата			Подпись заявителя		
Подпись заявителя  	заверяю.

(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы)
Дата  

М.П.
(печать)