Приложение N 3. Акт

Утверждаю

__________________________

(должность)

__________________________

(воинское звание, подпись)

"__" ________ 200_ г.

М.П.

Акт

"__" ___________ 200_ г.

Комиссия в составе ___________________________________________

произвела опись собственных вещей, ценностей и личных

документов умершего (погибшего) военнослужащего.

1. Воинское звание ___________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

3. Год и место рождения ______________________________________

4. Когда и каким военкоматом призван _________________________

5. Воинская часть ____________________________________________

(условный номер воинской части,

место дислокации)

6. Домашний адрес семьи (родственников) ______________________

7. Фамилия, имя и отчество жены, или отца, или матери, или

другого родственника _____________________________________________

┌───┬──────────────────────┬──────────┬──────────────────────────┐

│ N │Наименование предметов│Количество│ Для отметок │

│п/п│ │предметов │ │

│ │ │ (сумма) │ │

├───┼──────────────────────┼──────────┼──────────────────────────┤

│ 1.│Наличные деньги │"________"│Высланы __________________│

│ │(сумма прописью) │ рублей │ (указать кому) │

│ │ │ │по квитанции N ___________│

│ │ │ │от "__" __________ 200_ г.│

├───┼──────────────────────┼──────────┼──────────────────────────┤

│ 2.│Медаль "За боевые зас-│Одна │Выслана __________________│

│ │луги" N 105697 │ │ (указать кому) │

│ │ │ │по квитанции N ___________│

│ │ │ │от "__" __________ 200_ г.│

├───┼──────────────────────┼──────────┼──────────────────────────┤

│ 3.│Удостоверение к медали│Одно │Выслано __________________│

│ │"За боевые заслуги"│ │ (указать кому) │

│ │N 105697 │ │по квитанции N ___________│

│ │ │ │от "__" __________ 200_ г.│

├───┼──────────────────────┼──────────┼──────────────────────────┤

│ 4.│Часы наручные "Полет" │Одни │Высланы __________________│

│ │N 340970 │ │ (указать кому) │

│ │ │ │по квитанции N ___________│

│ │ │ │от "__" __________ 200_ г.│

│ │ и т.д. │ │ │

└───┴──────────────────────┴──────────┴──────────────────────────┘

Всего ____________________________ предметов.

(цифрами) (прописью)

Подписи:

Примечание: Опись собственных вещей военнослужащего

производится подробно и полно с указанием наименования предметов и

их особенностей (марка, заводской номер, год выпуска и другие

признаки). На изделия из драгоценных металлов, кроме того,

указывается проба металла.