Приложение № 1
к Правилам обращения за пенсией
за выслугу лет федеральных
государственных служащих,
ее назначения и выплаты,
утвержденным постановлением
Минтруда России
от 30.06.2003 № 44
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 19.02.2008 № 76н)

(инициалы и фамилия председателя Правления Пенсионного фонда Российской Федерации)
от  
(фамилия, имя, отчество заявителя)

(наименование должности заявителя на день увольнения,

наименование федерального органа, из которого он уволился)
Домашний адрес  

	,

телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации” прошу назначить мне, замещавшему должность  
(наименование должности,
	, пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости
из которой рассчитывается среднемесячный заработок)
(инвалидности).
При замещении государственных должностей государственной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в  
(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)
№		на мой текущий счет №		(выплачивать через отделение связи	
№  		).

К заявлению приложены:
1)	представление руководителя федерального органа, в котором федеральный служащий замещал должность перед увольнением;
2)	справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет;
3)	справка о размере среднемесячного заработка федерального служащего за последние 12 полных месяцев непосредственно перед увольнением с федеральной службы;
4)	копия приказа (распоряжения) об увольнении из федерального органа;
5)	копия трудовой книжки;
6)	документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет,
в том числе:
– копия военного билета;
– подлинник решения о зачете в стаж государственной службы иных периодов работы (службы);
– другие документы, подтверждающие стаж государственной службы (работы).
“		”				г.		
							(подпись заявителя)	

Заявление
зарегистрировано				г.	

Место для печати федерального органа, в котором федеральный служащий замещал должность перед увольнением		
	(должность работника федерального органа, уполномоченного регистрировать заявления)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Заявление
зарегистрировано				г.	

Место для печати Пенсионного фонда Российской Федерации		
	(должность работника Пенсионного фонда Российской Федерации, уполномоченного регистрировать заявления)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)