Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванном вирусом гриппа

Респиратор

Респиратор для проведения респираторной поддержки больным с ОРДС, вызванном гриппом A(H1N1)pdm09, должен удовлетворять следующим условиям:

- Современный респиратор для интенсивной терапии;

- Автоматическая компенсация объема вследствие компрессии газа в контуре (или измерение в Y-трубке);

- Экран, позволяющий наблюдать за кривыми давление/время и поток/время;

- Мониторинг давления плато;

- Измерение "внутреннего" PEEP или общего PEEP (PEEPtot = PEEP + PEEPi).

Для транспорта больных внутри стационара рекомендуется использование транспортных респираторов последнего поколения, позволяющих проводить точную настройку PEEP, дыхательного объема (VT) и фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) и оснащенных системами мониторинга, близкими к таковым у реанимационных респираторов.

Режимы вентиляции

Так как ни один режим респираторной поддержки не продемонстрировал свое преимущество при ОРДС, рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объему, вспомогательно-контролируемый режим (VAC). Данный режим наиболее распространенный в современных ОРИТ и наиболее простой. Также рекомендован выбор постоянного инспираторного потока (прямоугольный профиль), 50 - 60 л/мин и использование инспираторной паузы 0,2 - 0,3 сек (для возможности проведения мониторинга давления плато).

Дыхательный объем

Рост (см)

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

00

Женщины V_T (мл)

60

90

15

40

70

95

25

50

80

05

35

Мужчины V_T (мл)

90

15

40

70

95

25

50

80

05

35

60

Частота дыхания

Рекомендовано использование частоты дыхания 20 - 35/мин, которая регулируется для достижения PCO2, при котором pH находится в диапазоне от 7,30 до 7,45. Изначально, выбирается частота дыхания, позволяющая добиться той же минутной вентиляции, что и до перевода больного на протективную вентиляцию (с VT 6 мл/кг)

PEEP

Рекомендован выбор такого уровня PEEP, чтобы добиться давления плато в диапазоне 28 - 30 см H2O, и при этом, общее PEEP (PEEP + PEEPi) не превышало бы 20 см H2O, и не было бы ниже 5 см H2O, т.е. PEEP должно быть в диапазоне 5 - 20 см H2O.

Изначально PEEP выставляется на 8 - 10 см H2O, затем повышается на 2 см H2O каждые 3 - 5 мин для достижения нужного давления плато (28 - 30 см H2O).

При использовании VT 6 мл/кг, такой уровень PEEP обычно не вызывает нарушения гемодинамики. При возникновении артериальной гипотензии во время повышения уровня PEEP, рекомендована временная отсрочка повышения PEEP до восполнения объема циркулирующей жидкости.

FiO2

Рекомендовано использование FiO2 30 - 100%, которая регулируется для достижения показателей оксигенации:

- 88% SpO2 95%

- 55 мм рт ст. PaO2 80 мм рт ст.

Седация - миорелаксация

При тяжелых формах ОРДС в течение первых 24 - 48 часов рекомендована глубокая седация и начальная миорелаксация больного. Затем необходима адаптация седации для достижения частоты дыхания 35/мин, хорошей синхронизации больного с респиратором.

Маневры рекрутирования

Маневры рекрутирования не могут быть рекомендованы для всех больных ОРДС. Маневры рекрутирования рекомендованы при развитии тяжелой десатурации во время случайного отсоединения контура от респиратора или аспирации секрета. Так как проведение данной процедуры может осложниться гемодинамическими нарушениями и баротравмой, маневры рекрутирования должны проводиться врачом (не медсестрой!), под тщательным клиническим контролем параметров больного. Методика проведения маневра: CPAP 40 см H2O в течение 40 сек или транзиторное повышение PEEP (для достижения давления плато = 40 см H2O).

Трахеальная аспирация

Для предотвращения дерекрутирования и десатурации рекомендовано проведение аспирации трахеобронхиального секрета без отсоединения контура от респиратора. Для защиты медицинского персонала рекомендовано использование закрытой системы аспирации.

Увлажнение вдыхаемой смеси

Метод выбора кондиционирования воздушной смеси в данной ситуации - тепловлагообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза необходимо заменить ТВО на увлажнитель/подогреватель медицинского кислорода.

(для уменьшения инструментального мертвого пространства).

Фильтрация выдыхаемой смеси

Фильтр между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора позволяет защитить окружающую среду от вирусной контаминации. Фильтр абсолютно необходим, если используется увлажнитель/подогреватель медицинского кислорода. Установка экспираторного фильтра позволяет избежать контаминации окружающей среды, независимо от способа увлажнения. В случае использования увлажнителя-подогревателя данный фильтр должен меняться регулярно, т.к. происходит его заполнение влагой.

Прональная позиция

- Сеансы от 6 до 18 часов;

- Оценка эффективности: PO2 через 1 и 4 часа;

- Фиксация интубационной трубки и катетеров во время смены позиции;

- Профилактика пролежней +++;

- Изменение положения головы и рук каждый час.

Ингаляционный NO

- Начальная доза: 5 ppm;

- Подача газа в инспираторную часть дыхательного контура

- Использование привычных систем доставки для отделения;

- Оптимально-синхронизация с инсуффляцией (OptiNO(R));

- Ежедневные попытки снижения дозы (2.5, 1, 0.5 ppm).

Отлучение от респиратора

Рекомендовано ежедневное проведение сеанса спонтанной вентиляции у больных, которые соответствуют следующим критериям:

- Отсутствие потребности в вазопрессорах;

- Отсутствие седации;

- Выполнение простых команд.

Рекомендовано проводить сеанс спонтанной вентиляции в режиме: PS 7 см H2O, PEEP = 0, FiO2 от 21 до 40%. Максимальная продолжительность сеанса - 2 часа, при плохой переносимости спонтанной вентиляции необходимо его немедленное прекращение. При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции больному показана экстубация. Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ

Признаки

Нозологическая форма ОРВИ

Возбудитель

Вирус гриппа A (H5N1)

Вирусы гриппа: 3 серотипа (A, B, C)

Короновирус SARS

Вирусы пара-гриппа: 5 серотипов (1 - 5)

Респираторно-синтициальный вирус: 1 серотип

Аденовирусы: 49 серотипов (1 - 49)

Риновирусы: 114 серотипов (1 - 114)

Инкубационный период

1 - 7 сут., в среднем 3 сут.

От нескольких часов до 1,5 суток

2 - 7 суток, иногда до 10 суток

2 - 7 сут, чаще 3 - 4 сут

3 - 6 сут

4 - 14 сут

23 сут

Начало

Острое

Острое

Острое

Постепенное

Постепенное

Постепенное

Острое

Течение

Острое

Острое

Острое

Подострое

Подострое, иногда затяжное

Затяжное, волнообразное

Острое

Ведущий клинический синдром

Интоксикация

Интоксикация

Дыхательная недостаточность

Катаральный

Катаральный, дыхательная недостаточность

Катаральный

Катаральный

Выраженность интоксикации

Сильная

Сильная

Сильно выраженная

Слабая или умеренная

Умеренная или слабая

Умеренная

Слабая

Длительность интоксикации

7 - 12 сут

2 - 5 сут

5 - 10 сут

1 - 3 сут

2 - 7 сут

8 - 10 сут

1 - 2 сут

Температура тела

38 °C и выше

Чаще 39 °C и выше, но может быть субфебрильная

38 °C и выше

37 - 38 °C, может длительно сохраняться

Субфебрильная, иногда нормальная

Фебрильная или субфебрильная

Нормальная или субфебрильная

Катаральные проявления

Отсутствуют

Умеренно выражены, присоединяются позднее

Умеренно выражены, экссудация слабая

Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса

Выражены постепенно нарастают

Сильно выражены с первого дня течения заболевания

Выражены с первого дня течения заболевания.

Ринит

Отсутствует

Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или

Возможен в начале заболевания

Затруднение носового дыхания, заложенность носа

Заложенность носа, необильное серозное отделяемое

Обильное слизисто-серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания

Обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует

Кашель

Выраженный

Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут. влажный, до 7 - 10 сут. течения заболевания

Сухой, умеренно выраженный

Сухой, лающий может сохранятся длительное время (иногда до 12 - 21 сут)

Сухой приступообразный (до 3 нед.), сопровождающийся болями за грудиной

Влажный

Сухой, першение в глотке

Изменения слизистых оболочек

Отсутствуют

Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов.

Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек

Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки

Слабая Гиперемия слизистых оболочек

Умеренная гиперемияотечность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки

Слабая гиперемия слизистых оболочек

Физикальные признаки поражения легких

Со 2 - 3-х сут течения заболевания

Отсутствуют, при наличии бронхита - сухие рассеянные хрипы

С 3 - 5-х сут течения заболевания часто выявляют признаки интерстициальной пневмонии

Отсутствуют

Рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы, признаки пневмонии

Отсутствуют. При наличии бронхита - сухие, рассеянные хрипы.

Отсутствуют

Ведущий синдром респираторных поражений

Нижний респираторный синдром

Трахеит

Бронхит, острый респираторный дистресс синдром

Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко

Бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм

Ринофарингоконъюнктивит или тонзиллит

Ринит

Увеличение лимфатических узлов

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

Заднешейные, реже - подмышечные лимфатические лимфоузлы увеличены и умеренно болезненные

Отсутствует

Может быть полиаденит

Отсутствует

Увеличение печени и селезенки

Возможно

Отсутствует

Выявляют

Отсутствует

Симптомы токсического гепатита

Выражено

Отсутствует

Поражение глаз

Отсутствует

Инъекция сосудов склер

Редко

Отсутствует

Отсутствует

Конъюнктивит, кератоконъюнктивит

Инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит

Поражение других органов

Диарея, возможно поражение печени, почек, лейко-, лимфо-, тромбоцитопения

Отсутствует

Часто в начале заболевания развивается диарея

Отсутствует

Отсутствует

Может быть экзантема, иногда диарея

Отсутствует