3.1.1. Лечение легких и средне-тяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

- Рекомендуется использование противовирусных препаратов прямого действия всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса:

- Осельтамивир** [[1], 52, 61, 90 - 115, 117].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа A и B. Входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа. Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы. Осельтамивир** назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

- Занамивир [1, 52, 61, 90, 91, 95, 96, 100, 105, 107 - 109, 111 - 124].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа A и B. Входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа. Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы. Занамивир рекомендуется в случаях резистентности вируса A (H1N1) к осельтамивиру**, при отсутствии препарата, беременным и пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. Назначают по 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Резистентности к занамивиру не зарегистрировано. Занамивир в форме порошка для ингаляций не следует применять распылением с помощью аэрозольного ингалятора из-за присутствия лактозы, которая может поставить под угрозу дыхательную функцию. Развитие бронхоспазма и/или ухудшение функции дыхания возможно у пациентов без предшествующих заболеваний в анамнезе.

- Балоксавир марбоксил [125 - 129]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: балоксавир марбоксил представляет собой пролекарство, которое в процессе гидролиза преобразуется в активный метаболит балоксавир марбоксил, обладающий действием в отношении вируса гриппа. Балоксавир марбоксил воздействует на кэп-зависимую эндонуклеазу (CEN) - специфичный для вируса гриппа фермент в полимеразной кислой субъединице комплекса вирусной РНК-полимеразы. Тем самым балоксавир марбоксил ингибирует транскрипцию генома вируса гриппа, приводя к подавлению вирусной репликации и прекращению выделения вируса в течение 1 суток после приема у больных без факторов риска, обладает активностью в отношении штаммов, резистентных к ингибитору нейраминидазы, включая следующие мутации: H274Y для вируса подтипа A/H1N1; E119V и R292K для вируса подтипа A/H3N2; R152K и D198E для вируса типа B; H274Y для вируса подтипа A/H5N1 и R292K для вируса подтипа A/H7N9.

Балоксавир марбоксил может быть назначен взрослым и детям старше 12 лет, как не имеющих дополнительных заболеваний, так и подверженных риску развития осложнений гриппа. Препарат применяется внутрь однократно, вне зависимости от приема пищи. При массе тела пациента от 40 кг до 80 кг - 40 мг, 80 кг - 80 мг.

- Умифеновир** [52, 131 - 135, 140 - 144].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: умифеновир** специфически подавляет in vitro вирусы гриппа A и B (Influenza virus A, B), включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), а также другие вирусы - возбудители острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) (коронавирус (Coronavirus), ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), риновирус (Rhinovirus), аденовирус (Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Pneumovirus) и вирус парагриппа (Paramyxovirus)). В исследованиях in vitro специфически подавляет вирус SARS-CoV-2, вызывающий новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Рекомендован к применению Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний. Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, в первом триместре беременности.

Назначают внутрь до приема пищи по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.

- Риамиловир [145 - 159].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: риамиловир ("предложенное МНН"; до решения осенней 65-ой сессии Консультативной группы экспертов ВОЗ по Международной фармакопее и фармацевтическим препаратам 17 - 20.10.2017 под наименованием действующего вещества - метилтионитрооксодигидротриазолотриазинид натрия) обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК-содержащих вирусов, в том числе вирусов гриппа A и B, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), благодаря подавлению синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов. Активное вещество является синтетическим аналогом оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина). Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Показан в составе комплексной терапии гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у взрослых пациентов. Лечение необходимо начать не позднее 2-го дня от появления клинических симптомов болезни: внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день (суточная доза - 750 мг) в течение 5 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата; беременности, в период грудного вскармливания. У пациентов в возрасте до 18 лет и при почечной/печеночной недостаточности эффективность и безопасность не определены.

- Энисамия йодид [136 - 138].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: рекомендованная схема назначения препарата по 500 мг 3 раза в сутки перорально, курс 5 - 7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозно-галактозной мальабсорбции, дефиците сахаразы/изомальтазы, непереносимости фруктозы, беременности и периоде грудного вскармливания, аллергических реакциях в анамнезе, тяжелых органических поражениях печени и почек [136 - 138].

- Рекомендовано использование препаратов с широким противовирусным действием пациентам с симптомами гриппа при наличии легкой и среднетяжелой формы иммунодефицитов с иммуномодулирующей и противовирусной целью

- Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** [52, 160 - 168].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: механизм действия имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** реализуется на уровне инфицированных клеток за счет стимуляции факторов врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками. Вызывает повышение уровня интерферона в крови до физиологической нормы, обладает противовоспалительной активностью. Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 2 суток от начала болезни, внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (90 мг) 1 раз в сутки в течение 5 - 7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции, беременности и в период грудного вскармливания.

- Интерферон альфа-2b или интерферон гамма человеческий рекомбинантный** [52, 169 - 173, 187 - 196, 286 - 289].

Для интерферона гамма человеческого рекомбинантного**: Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Для интерферона альфа-2b: Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Интерферон альфа 2b и интерферон гамма человеческий рекомбинантный**, вводимые интраназально, обладают опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа. Используются в схемах комплексной терапии гриппа при первых признаках заболевания. Не входят в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, не имеет клинической значимости. Интерферон альфа 2b назначают интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5 - 6 раз в день (разовая доза - 3000 ME, суточная доза - 15000 - 18000 ME) в течение 5 дней; интерферон гамма человеческий рекомбинантный** назначают интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза - 4000 ME, суточная доза - 20000 ME) до 3 дня от начала болезни или в течение 5 - 7 дней в период реконвалесценции

- Кагоцел** [52, 174 - 176].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: обладает опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа (индуктор интерферона). Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Применяется перорально по 24 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки в первые 2 дня, затем по 12 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 2 дней (курсовая доза 216 мг, 18 таблеток). Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции.

- Тилорон** [177 - 186].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом. Индуктор интерферонов. Стимулирует образование в организме интерферонов всех типов (альфа, бета, гамма и лямбда), усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношения T-супрессоров и T-хелперов. Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Применяется перорально по 125 мг 1 раз в сутки в первые 2 дня, затем по 125 мг в сутки через день (курсовая доза 750 мг). Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, детском возрасте до 18 лет

- Меглюмина акридонацетат [234 - 243].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: низкомолекулярный индуктор интерферона. Обладает прямым противовирусным действием, подавляя репродукцию вируса на ранних сроках (1 - 5-е сутки) инфекционного процесса, снижая инфекционность вирусного потомства, приводя к образованию дефектных вирусных частиц. Повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций.

Внутрь один раз в сутки за 30 минут до еды, не разжевывая, запивая 1/2 стакана воды, взрослым и детям старше 12 лет: по 450 - 600 мг (3 - 4 таблетки) на прием, препарат принимают на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки (курс лечения - 20 таблеток). Лечение необходимо начинать при первых симптомах заболевания. При тяжелом течении гриппа в первый день принимают шесть таблеток.

- Азоксимера бромид** [259 - 264, 266, 267 - 269].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: обладает выраженной иммуномодулирующей (в том числе интерферонпродуцирующей) активностью, оказывает неспецифическое защитное действие в отношении широкого спектра патогенов, основанное на регуляции иммунитета макроорганизма. Кроме того, препарат имеет антитоксическое и антиоксидантное свойства. В острый период болезни препарат применяется в комплексе с этиотропной терапией, а в период реабилитации или с целью иммунопрофилактики респираторных инфекций - в качестве монотерапии.

Таблетки: по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день 7 дней;

Раствор: по 6 мг ежедневно парентерально в течение 3-х дней, далее через день общим курсом 10 инъекций или интраназально или сублингвально 6 мг в сутки, суточная доза препарата (6 мг) вводится за 2 - 3 приема в сутки.

- При отсутствии эффекта от приема интерферонов и иммуностимуляторов в течение 24 часов рекомендовано применение препаратов прямого противовирусного действия для прекращения репликации вируса [1], [52, 61, 90, 91, 95 - 117, 131 - 135, 139 - 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется проведение пероральной дезинтоксикационной терапии в объеме 2 - 3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод) всем пациентам с гриппом для купирования синдрома интоксикации [52, 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов или анилидов пациентам с гипертермией выше 38 C, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [52, 62, 193, 252]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: ибупрофен** перорально по 200 - 400 мг 3 - 4 раза в сутки в течение 3 - 10 дней (максимальная суточная доза - 1200 мг), парацетамол** перорально по 1 - 2 табл. (500 - 1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная - 4000 мг.)

- Рекомендовано назначение парацетамола в комбинации с другими препаратами, кроме психолептиков, пациентам с выраженными лихорадочно-интоксикационным и респираторным синдромами с анальгезирующей, жаропонижающей, противоаллергической, антиконгестивной целью:

Парацетамол+Фенилэфрин+Фенирамин [252 - 258].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Внутрь. Содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипяченой горячей воды. Принимают в горячем виде. Можно добавить сахар по вкусу. Повторную дозу можно принимать через каждые 4 ч (не более 3 доз в течение 24 ч).

- Не рекомендуется назначение салициловой кислоты и ее производных пациентам с гипертермией с жаропонижающей целью, вследствие возможных побочных явлений в виде нарушения гемостаза и обострения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки [52, 62, 92, 193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом гриппа сопровождающихся бронхообструкцией и влажным кашлем назначение отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами для разжижения и улучшения отхождения мокроты [52, 62, 258, 264 - 266].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Ацетилцистеин** - по 1 таблетке по 200 мг - 2-3 раза в день, перорально, курс до 5 дней; Бромгексин - внутрь по 8 мг 3 (1 - 2 таблетки) 3-4 раза в сутки; Амброксол** - внутрь 30 мг, 90 мг/сут, курс до 5 дней; [110]. Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол - таблетки (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут в течение 5.

- Рекомендуется назначение симпатомиметиков и прочих противокашлевых препаратов при лечении гриппа у пациентов с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни [52, 62, 256, 258, 260, 270 - 273].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Препаратами выбора являются противокашлевые препараты в комбинации с отхаркивающими препаратами, в состав которых состав которых входит активное вещество декстрометорфан:

- R05DB Другие противокашлевые препараты Бутамират - внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп)

- R05FB Другие противокашлевые средства в комбинации с отхаркивающими средствами Декстрометорфан + Терпингидрат + [Левоментол] - внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3 - 4 раза в день.

- R01BA Симпатомиметики Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин + [Аскорбиновая кислота] - по одной таблетке 4 раза в день

- R05X Другие препараты для лечения простудных заболеваний

Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин 5 - 7,5 мл сиропа 3 - 4 раза в сутки.

- Не рекомендовано одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средств пациентам с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [52, 62, 256 - 258].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется местное применение адреномиметиков пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы не более 5 дней [52, 62, 195, 196].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Нафазолин - интраназально (в каждый носовой ход) по 1 - 3 капли 0,05 - 0,1% раствора 3 - 4 раза в сутки;

- Ксилометазолин** - интраназально (в каждый носовой ход), по 2 - 3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день;

- Оксиметазолин - интраназально (в каждый носовой ход), по 1 - 2 капли 0,025 - 0,05% раствора 2 - 3 раза в сутки или по 2 - 3 впрыскивания 0,05% спрея.