Стр. 5 (вкладыш)

Стр. 5

(вкладыш)

К УДОСТОВЕРЕНИЮ N _______

Повторная проверка знаний проведена

Протокол N ___

от "__" _________ 200_ г.

Председатель комиссии

_____________________

(подпись)

За какое нарушение изъят ТАЛОН N 1 Учитывается и хранится службой

__________________________________ охраны труда

__________________________________

__________________________________ ТАЛОН N 1

__________________________________

__________________________________ к удостоверению N _____________

(должность лица, изъявшего талон) владельца _____________________

_______________________________

"__" ______________ 200_ г. нарушившего правила и нормы

безопасности труда

_________________ (производственную инструкцию)

(подпись) при ___________________________

_______________________________