Приложение № 3
к Инструкции о порядке применения Правил допуска к управлению самоходными машинами и выдачи удостоверений тракториста-машиниста (тракториста), утвержденной приказом Минсельхоза России
от 10 октября 2022 г. № 679
Рекомендуемый образец
(лицевая сторона заявления)
В  
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора)

в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения		, место рождения		
			(республика, край, область,	

автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего  
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность)

Серия		номер		, выдан		
					(когда, кем)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (заменить) удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (временное удостоверение на право управления самоходными машинами) (ненужное зачеркнуть) в связи с  
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

срока лишения, утратой, указываются сведения о серии, номере, дате выдачи и наименовании
органа (организации), выдавшей документ)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид  

	серия		номер		

категории (квалификации)		получал		

(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю  

«		»		20		г.		
							(подпись)