Приложение 1
к Методическому указанию
		Начальнику		
РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ			(наименование территориального	
			
	рублей.		органа УИС)	
		от		
Начальник				,	
		проживающего(ей) по адресу:		
			
“		”		200		г.		телефон		
		паспорт серия		номер		
		выдан		
			
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас возместить мне расходы по оплате ритуальных услуг, изготовлению и установке надгробного памятника на месте захоронения (нужное подчеркнуть) пенсионера УИС Минюста России (пенсионное дело №  		)

(фамилия, имя, отчество умершего, его участие в Великой Отечественной войне, других боевых действиях и т.п.)

в сумме  		рублей.

Ранее от учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Минюста России денежные средства в установленных законодательством размерах не получал(а).
Приложение: на		л., в т.ч:	
1.  

2.  

3.  

4.  

(подпись)
“		”		200		года	
Документы проверены  	
(подпись должностного лица)
Замечания по представленным документам  

Сумма, подлежащая оплате,  
(сумма прописью)
Начальник пенсионного органа		
(подпись)
“		”		200		года