Приложение N 1. Заявление

(образец)

Командиру (руководителю)

______________________________

(наименование в/ч, учреждения)

от __________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ______

______________________________

паспорт

(удостоверение личности)

______________________________

(кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного

пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении

обязанностей военной службы, моего(ей)

__________________________________________________________________

(указывается родственное отношение,

__________________________________________________________________

воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

Выплату прошу произвести через _________________________________

__________________________________________________________________

(указывается номер счета, наименование

отделения (филиала)

__________________________________________________________________

кредитной организации на территории

Российской Федерации)

Одновременно сообщаю, что у ____________________________________

(инициалы, фамилия

погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи:

1. ___________________________________________________________

(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

"__" ___________ ____ г. Подпись заявителя _________