Приложение № 1
к Инструкции о порядке выплаты в
системе МВД России единовременных
пособий военнослужащим, гражданам,
призванным на военные сборы, и членам
их семей
Командиру (руководителю)

(наименование в/ч, учреждения)
от  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу  

паспорт (удостоверение личности)

(когда и кем выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной службы, моего(ей)

(указывается родственное отношение,

воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)
Выплату прошу произвести через  

(указывается номер счета, наименование отделения (филиала)

кредитной организации на территории Российской Федерации)
Одновременно сообщаю, что у  
(инициалы, фамилия погибшего (умершего))
имеются другие члены семьи:
1.  
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2.  

3.  

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

“		”				г.	
Подпись заявителя