8. Применение международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в руководстве реабилитацией инвалидов. Вопросы оценки результатов реабилитации

Всемирная организация здравоохранения в основу Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) (ВОЗ, 2001) заложила биопсихосоциальный принцип, в соответствии с которым "инвалидность - это результат взаимодействия, которое происходит между имеющими нарушения здоровья людьми и отношенческими и средовыми барьерами, которые мешают их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими людьми". Сегодня любое государство, ратифицировавшее Конвенцию ООН о правах инвалидов, в том числе и Россия, взяли на себя обязательства исключить дискриминацию по признакам инвалидности, в том числе право на реабилитацию и труд.

Современная биопсихосоциальная модель инвалидности рассматривает человека в конкретной окружающей среде и систематизирует факторы, которые создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время на двух уровнях:

а) индивидуума - в непосредственном окружении индивида, охватывающем домашнюю обстановку, место работы, школу;

б) общества - формальные и неформальные социальные структуры, службы, общие установки и системы в сообществе или сфере культуры, которые оказывают влияние на людей (Рисунок 5).

Рисунок 5. Биопсихосоциальная модель изучения потребностей инвалидов в комплексной реабилитации

МКФ пытается достичь более полной согласованности взглядов на различные стороны здоровья и болезни - с биологических, личностных и социальных позиций. Целью МКФ является обеспечение унифицированным стандартным языком с определением рамок для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем. Она вводит понятия "составляющих здоровья" и некоторых, связанных со здоровьем составляющих благополучия (образование и труд). В конкретизации общеупотребляемого определения здоровья, сформулированного ВОЗ, МКФ дает стандартные, необходимые для практического применения определения "доменов здоровья" и "доменов, связанных со здоровьем".

Домен - это сфера проявления признаков здоровья или болезни, факторов и условий, определяющих здоровье или болезнь, практический и значимый для характеристики здоровья набор:

а) взаимосвязанных физиологических функций и анатомических структур;

б) действий, задач и сфер жизнедеятельности;

в) внешних природных и культурных условий;

г) внутренних, индивидуально-психологических особенностей.

В международных классификациях ВОЗ изменения здоровья (болезнь, расстройства, травмы и т.п.) изначально классифицированы в Международной классификации болезней МКБ-10 (МКБ-11), которая определяет их этиологическую структуру. Функционирование и ограничение жизнедеятельности, связанные с изменением здоровья, классифицируются в МКФ. Таким образом, МКБ-10 (МКБ-11) и МКФ дополняют друг друга, и пользователям рекомендуется применять обе классификации совместно.

Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, воссоздает более широкую и значимую картину здоровья людей или популяций, которая может быть использована при принятии решений. Важно иметь в виду наличие частичного совпадения между МКБ-10 и МКФ. Обе классификации начинаются с систем организма. Нарушения относятся к структурам и функциям организма, которые обычно являются составляющими "процесса болезни" и в связи с этим также применяются в МКБ. МКБ использует нарушения (в виде признаков и симптомов) как части констелляции, которые "формируют болезнь", или иногда как проблемы функций и структур организма, связанные с изменениями здоровья. У двух индивидов с одинаковым заболеванием могут быть различные уровни функционирования, и два индивида с равным уровнем функционирования отнюдь не обязательно имеют одинаковые изменения здоровья.

Следовательно, совместное использование классификаций повышает качество информации для медицинских целей. МКФ не исключает применение обычных диагностических процедур, применяемых для медицинских целей. В других случаях МКФ можно пользоваться самостоятельно. МКФ отошла от классификации "последствий болезней" (концептуальной позиции ICIDH - МКН 1980 года), чтобы стать классификацией "составляющих здоровья". Составляющие здоровья определяют, из чего оно состоит, в то время как последствия концентрируют внимание на тех влияниях, которые могут оказывать заболевания и другие изменения здоровья на конечный результат. Таким образом, на основе МКФ исследователь может более полно делать выводы о причинно-следственных связях заболевания, используя приемлемые научные методы, что усиливает подходы, основанные на исследовании детерминанта здоровья или факторов риска заболеваний. Для исследователя детерминант или факторы риска МКФ содержат перечень факторов внешней природной и культурной среды, описывающих обстановку, в которой живет индивид. МКФ имеет представленную ниже структуру (таблица 4).

Таблица 4 - Структура Международной классификации функционирования

Физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время, факторы окружающей среды создают:

- технологии и оборудование, непосредственно связанные с индивидуумом в его производственной деятельности и в быту;

- продукция или система изделий, являющихся непосредственным окружением индивида;

- природное окружение и изменения окружающей среды;

- система поддержки и взаимосвязи, обеспечивающей практическую физическую или эмоциональную поддержку, заботу, защиту и помощь во взаимоотношениях с другими людьми в своем доме, на рабочем месте, в школе, в играх или других аспектах ежедневной деятельности;

- установки, являющиеся видимым результатом обычаев, правил, идеологии, ценностей, норм, религии и других убеждений;

- службы, сложившиеся программы, предлагающие и осуществляющие услуги в различных областях жизни для удовлетворения потребностей индивида;

- административные системы, включающие административный контроль и механизмы организации, установленные местной, региональной, национальной, международной или другой признанной властью;

- политика, которая включает правила, инструкции, стандарты, установленные различными уровнями власти.

Область применения классификации распространяется на все сферы деятельности человека: образование, здравоохранение, страхование, экономику и др. Она описывает состояние функционального здоровья индивида на трех уровнях: организм - человек - общество. Этим трем уровням функционирования человека соответствуют следующие элементы: функции и структуры организма; активность; участие. В МКФ понятие "функциональное здоровье" отражает три важных аспекта человека: как биологического существа, как самостоятельно действующего субъекта и субъекта общественных отношений (рисунок 6).

Рисунок 6. Расширенная модель функционирования человека с измененным здоровьем в контексте факторов окружающей среды и личностных факторов

Функции и структуры организма - этот класс отражает наличие или отсутствие каких-либо нарушений, отклонений от общепринятых популяционных стандартов биомедицинского статуса организма, его функций и осуществляется преимущественно специалистами.

Нарушения функционирования, ограничения активности и участия (социальная недостаточность) сказываются на свойствах человека, в первую очередь, как развивающейся личности - персоны, приводя в этом отношении к "деперсонализации", и реабилитация предстает как проблема возвращения личности на путь ее развития - "реперсонализации".

Активность - это выполнение задачи или действий индивидом. Она представляет индивидуальную сторону функционирования. Возможны ограничения активности - это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид, преодолевая индивидуальные нарушения функционирования (нарушения структур и функций). Из контекстных факторов здоровья здесь имеют значение личностные факторы. Ограничение активности может варьировать от легкого до тяжелого качественного или количественного отклонения в выполнении активности как по форме, так и по величине в сравнении с людьми без изменения здоровья.

Участие - это вовлечение индивида в жизненную ситуацию, складывающуюся во внешних условиях, облегченных или лимитирующих функционирование и жизнедеятельность. Оно представляет социальные стороны функционирования. Могут быть ограничения возможности участия - это проблемы, которые испытывает индивид при вовлечении в жизненные ситуации, преодолевая барьеры окружающей среды, внешних природных или культурных условий. Здесь имеют значение внешние контекстные факторы здоровья. Наличие ограничений возможности участия определяется путем сравнения с участием индивида без ограничения жизнедеятельности в данной культуре или обществе.

Личностные факторы - это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоят из черт индивида, не являющихся частью изменений здоровья или показателей здоровья. Они могут включать:

- пол, расу, возраст; социальное окружение, образование, профессию;

- стиль жизни, привычки, воспитание; прошлый и текущий жизненный опыт (события в прошлом и настоящем);

- тип личности, характер, склонности; тренированность по отношению к физическим и психическим нагрузкам; другие (сопутствующие основным) изменения здоровья и характеристики, из которых все или некоторые могут влиять на ограничения жизнедеятельности на любом уровне. Важно отметить, что личностные факторы в МКФ, хотя и выделены как класс факторов, определяющих здоровье, но не расшифрованы, не детализированы и в настоящее время в оценке здоровья и болезни по данной классификации не применяются. Тем не менее они включены в схему структуры МКФ, чтобы отметить тот важный вклад, который может оказывать их влияние на конечный результат оценки здоровья и болезни, различных лечебных и реабилитационных вмешательств. Отсутствие расшифровки личностного фактора не позволяет достаточно полно осуществить аспект оценки состояния здоровья в его триединой характеристике: биологической, личностной (психологической) и социальной. Данный аспект чрезвычайно важен, поскольку он определяет ценностные ориентации личности, влияющие на здоровье, активность самой личности в сохранении и восстановлении здоровья, что является внутренним, основным потенциалом здоровья человека. Разработка этих проблем - направление дальнейшего развития МКФ.

Факторы окружающей среды взаимодействуют с такими составляющими здоровья, как функции и структуры организма, активность и участие. Для каждой составляющей сущность и степень этого взаимодействия могут быть детально разработаны в ходе научных исследований. Ограничения жизнедеятельности (объединяющие активность и участие) характеризуются как последствия или результат сложных взаимоотношений между изменением здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторами, представляющими условия, в которых живет индивид. В результате этих взаимоотношений разные окружающие факторы могут оказывать различные влияния на одного и того же индивида с определенными изменениями здоровья.

Окружающая среда с барьерами и без облегчающих факторов будет ограничивать возможности реализации потенциалов здоровья индивида, среда же с облегчающими факторами может способствовать этой реализации.

Организационное совершенствование системы реабилитации необходимо рассматривать через призму индивидуальных потребностей пострадавшего с позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Основной целью совершенствования системы как таковой должно стать устранение барьеров и увеличение количества облегчающих факторов для уменьшения ограничений активности и участия лиц с инвалидностью во всех сферах жизнедеятельности общества.

Если определять ведущие ограничения согласно концепции Международной классификации функционирования, то можно выделить основные виды активности (мобильность, самообслуживание, коммуникация) и участия (социальные взаимодействия, социальная и трудовая активность), ограничения которых приводят к формированию инвалидности.

Оценка каждого инвалида (ребенка-инвалида), в соответствии с классами МКФ, позволяет сформировать индивидуальный профиль и определить модель ограничений активности и участия. Для упрощения оценки были созданы готовые модели МКФ-профилей для инвалидов с нарушениями двигательных, когнитивных функций, разных нозологий (инсульт, спинномозговая травма, детский церебральный паралич и т.д.).

Выбор такой модели является первым этапом реабилитационного процесса. Однако при использовании этих моделей на следующем этапе для каждого инвалида формируется индивидуальный профиль с учетом персональных особенностей и степени выраженности тех или иных ограничений. Согласно этому профилю должен быть сформирован индивидуальный набор оценочных шкал.

На следующем этапе, после завершения диагностики, совместно с инвалидом членами мультидисциплинарной бригады определяются ведущие проблемы и формируются реабилитационные цели, что является ключевым моментом реабилитационного процесса. Правильно поставленная реабилитационная цель определяет эффективность реабилитационных мероприятий.

После постановки цели для каждого инвалида формируется индивидуальная реабилитационная программа, которая содержит список задач, необходимых для достижения реабилитационной цели, а также реабилитационных вмешательств. За каждую реабилитационную задачу отвечает один или несколько участников мультидисциплинарной команды. По завершении реабилитационных мероприятий проводится повторная диагностическая оценка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий.

К функциональным задачам реабилитации инвалидов (детей-инвалидов) относятся восстановление или компенсация нарушенных функций и структур организма, психических функций; правовая защита, попечительство; восполнение сенсорной недостаточности; восстановление структуры игровой и учебной деятельности; восстановление социального статуса в семье, коллективе и обществе; коррекция нарушений в сфере общения; создание условий для получения образования; создание условий для ускоренного профессионального обучения (при необходимости); переориентация на социально значимые формы самореализации. Именно эти функциональные задачи определяют структурную модель процесса реабилитации инвалидов (детей-инвалидов). При этом следует отметить, что реальные потребности инвалида (ребенка-инвалида) могут требовать более широкого набора видов реабилитаций по отношению к законодательно закрепленному.

Основой функциональных моделей абилитации и сопровождения инвалидов (детей-инвалидов) выступают функциональные задачи, определяющие необходимость определенных действий, исходя из нарушений функций организма или его возрастных потребностей.

Функциональные задачи абилитации обусловлены нарушениями функций организма инвалида (ребенка-инвалида).

В МКФ выделены следующие функции организма: умственные функции, сенсорные функции и боль, функции голоса и речи, функции сердечно-сосудистой, кроветворной (гематологической), иммунной и респираторной систем, функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, урогенитальные и репродуктивные функции, нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции, функции кожи и связанных с ней структур.

В процессе абилитации нарушение одних функций предусматривает интенсивное развитие других функций (таблица 5).

Таблица 5 - Основы функциональных моделей абилитации инвалида (ребенка-инвалида)

В таблице поставлен максимальный диапазон по каждому направлению абилитационных мероприятий. Данный подход обусловлен разработкой оптимальной модели реабилитации, абилитации, сопровождения инвалидов (детей-инвалидов) с учетом возраста, заболевания, нарушенных функций организма и ограничений жизнедеятельности.

В МКФ используется один или несколько определителей, которые обозначат, например, уровень здоровья или выраженность проблемы. Определители кодируют одним, двумя или большим количеством чисел после разделительной точки. Применение любого кода требует использования, по крайней мере, одного определителя. Без определителей кодирование не имеет никакого смысла. Универсальный, или основной, определитель (5-балльная шкала) обеспечивает обозначение величины нарушения, ограничения активности и возможности участия:

ICF-код = Префикс (b, s, d или e) + Шифр домена +

+ Оценка (определитель).

Оптимальная модель должна учитывать все возрастные категории инвалидов (детей-инвалидов) и все ограничения жизнедеятельности. Поэтому в схеме используется широкий цифровой диапазон (таблицы 6). На основании представленной схемы можно ставить соответствующие в данном конкретном случае задачи реабилитации и абилитации.

Таблица 6 - Кодирование нарушений в МКФ (шифр домена и оценка)

Логика построения функциональной модели абилитации строится на положении, что в ситуации нарушения или невозможности восстановления нарушенных функций необходимо интенсивно развивать сохранные функции. На основании представленной таблицы возможно сформулировать функциональные задачи процесса абилитации.

Разница между потенциальной способностью и реализацией отражает различия влияния факторов реальной и типичной окружающей среды и тем самым указывает направление изменений этой окружающей среды с целью полной реализации человека с инвалидностью (реализация - > капаситет). Например, для человека, находящегося в коме, реализация 0 баллов, а капаситет - 4 балла. Другими словами, самостоятельные движения, уход за собой, прием пищи и т.д. невозможны для инвалида самостоятельно, но медицинский персонал или социальные работники обеспечат выполнение всех этих видов деятельности полностью. Если человек с инвалидностью выполняет все действия самостоятельно, то реализация - 0 баллов и капаситет - 0 баллов.

Таким образом, в соответствии с расширенной моделью, представленной классификацией МКФ, человек, имеющий нарушение здоровья, может испытывать ограничение жизнедеятельности в одном и более из указанных трех элементов системы: нарушения функций и структур организма, ограничения активности, ограничения возможности участия. Более того, модель расширяет понимание инвалидности и позволяет изучить влияние медицинских, индивидуальных и социально-средовых факторов на возникновение ограничений жизнедеятельности человека. Она демонстрирует существующее динамическое взаимодействие между показателями здоровья (функции и структуры организма) и показателями, связанными со здоровьем (активность, участие), личностными факторами и факторами окружающей среды.