Приложение 6. Справка

Угловой штамп

лечебного учреждения

(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА N ___ <*>

--------------------------------

<*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под

которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний

ВВК.

"__" ______ 200_ г. военно-врачебной комиссией ___________________

(указать

наименование

комиссии)

по направлению ___________________________________________________

_______________________________________________ освидетельствован.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Специальное звание ____________________________________________

4. Должность _____________________________________________________

5. Наименование таможенного органа _______________________________

6. Поступил(а) на службу в таможенные органы по контракту ________

__________________________________________________________________

(указать таможенный орган, заключивший контракт,

число, месяц, год)

7. Заключение ВВК:

а) диагноз (по-русски) и причинная связь увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

б) категория годности к военной службе (службе в таможенных

органах):

На основании статьи ___ графы ___ Расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

25.02.2003 N 123) ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать заключение комиссии)

Председатель комиссии ____________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

М.П.

Секретарь комиссии _______________________________________

(подпись, инициалы фамилия)

Почтовый адрес комиссии: _________________________________________