Приложение № 8
к Административному регламенту предоставления Государственной корпорацией по атомной энергии «Росатом» государственной услуги
по лицензированию деятельности организаций 
по использованию ядерных материалов 
и радиоактивных веществ при проведении работ 
по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию 
и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения, утвержденному приказом Госкорпорации «Росатом»
от 23.09.2022 № 1/37-НПА
(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ ИЛИ 
О НАЛИЧИИ ЛИЦЕНЗИИ У КОНКРЕТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Бланк заявителя

Генеральному директору Государственной корпорации по атомной энергии «Росатом»

(инициалы, фамилия)
Заявление от «		»				г. №		
о предоставлении сведений о конкретной лицензии 
или о наличии лицензии у конкретной организации
Заявитель:  
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе и фирменное наименование 
и организационно-правовая форма юридического лица)
Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
Номер телефона:		, номер факса (при наличии):		
Адрес электронной почты (при наличии):  

Заявитель выбирает варианты запроса:
просит предоставить сведения о лицензии №		от «		»				г. на право	
осуществления деятельности по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения, содержащиеся в реестре лицензий
просит предоставить сведения, содержащиеся в реестре лицензий, об организации

(указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе и фирменное наименование, 
организационно-правовая форма, ОГРН и ИНН юридического лица)
					
(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
(при наличии печати)