Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Государственной корпорацией по атомной энергии «Росатом» государственной услуги
по лицензированию деятельности организаций 
по использованию ядерных материалов 
и радиоактивных веществ при проведении работ 
по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию 
и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения, утвержденному приказом Госкорпорации «Росатом»
от 23.09.2022 № 1/37-НПА
(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Бланк заявителя

Генеральному директору Государственной корпорации по атомной энергии «Росатом»

(инициалы, фамилия)
Заявление от «		»				г. №		
о прекращении действия лицензии
Заявитель:  
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе и фирменное наименование 
и организационно-правовая форма юридического лица)
Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
Адрес места (мест) фактического осуществления лицензируемого вида деятельности:  

(указывается адрес места (мест) фактического осуществления заявителем лицензируемого вида деятельности)
Адрес места (мест) нахождения объектов, на которых осуществляется лицензируемый вид деятельности:  
(указывается адрес места (мест) нахождения объектов, на которых заявитель 
осуществляет лицензируемый вид деятельности)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц 
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

(данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе)
Номер телефона:		, номер факса (при наличии):		
Адрес электронной почты (при наличии):  

просит прекратить действие лицензии №		от «		»				г. со сроком действия	

до	«		»				г., на право осуществления деятельности по использованию ядерных	
материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения с выполнением (оказанием) следующих работ (услуг):  
(указываются виды работ (услуг), их части)
Приложение: оригинал документа, подтверждающего наличие лицензии.
					
(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
(при наличии печати)