Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Заявление от "__" __________ ____ г. N ____

о предоставлении лицензии

Заявитель: ________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе

и фирменное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица)

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

Адрес места (мест) фактического осуществления лицензируемого вида

деятельности:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места (мест) фактического осуществления лицензируемого

вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

Адрес места (мест) нахождения объектов, на которых осуществляется

лицензируемый вид деятельности: ___________________________________________

(указывается адрес места (мест) нахождения

объектов, на которых заявитель намерен

осуществлять лицензируемый

вид деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе)

Номер телефона: ______________, номер факса (при наличии): ________________

Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________

просит предоставить лицензию на право осуществления деятельности по

использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении

работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая

разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку),

эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных

энергетических установок военного назначения с выполнением (оказанием)

следующих работ (услуг): __________________________________________________

(указываются виды работ (услуг), их части) <1>

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

государственной пошлины (по желанию): _____________________________________