Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам 
без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации 
в целях получения образования, утвержденному приказом МВД России
от 14.12.2022 № 949
ФОРМА
Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги
«Выдача разрешения на временное проживание в Российской Федерации
в целях получения образования» (вариант № 3)
В связи с заменой документа, удостоверяющего личность, с проставленной ранее отметкой о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации в целях получения образования, по причине его утраты (порчи, хищения)/изменения персональных данных (фамилии и (или) имени, отчества, даты и (или) места рождения, гражданства, пола) (выбрать нужное) прошу проставить отметку о разрешении на временное проживание 
в Российской Федерации в целях получения образования в новый документ, удостоверяющий личность.
Сведения о заявителе:
Фамилия рус. (при наличии):  

Фамилия лат. (при наличии):  

Имя (имена) рус. (при наличии):  

Имя (имена) лат. (при наличии):  

Отчество рус. (при наличии):  

Отчество лат. (при наличии):  

Прежние фамилии, имя (имена), отчества рус./лат., причина и дата изменения (если менялись) (указать реквизиты соответствующих записей актов гражданского состояния 
(вид акта гражданского состояния, номер записи, дата записи, наименование органа, 
которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) 
либо реквизиты документов компетентного органа иностранного государства 
(наименование документа, номер, дата, наименование органа, которым составлен документ): 

Пол:  

Дата рождения:		.		.		г.	
Государство рождения:  

если регистрация рождения произведена на территории Российской Федерации, указать реквизиты записи акта о рождении (вид акта гражданского состояния, номер записи, дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время: 

Сведения о документе, удостоверяющем личность, с проставленной ранее отметкой о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации в целях получения образования (номер и серия документа, кем и когда выдан):  

Дата получения нового документа, удостоверяющего личность:  

Сведения о новом документе, удостоверяющем личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):  

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ МНЕ МОЖЕТ БЫТЬ ОТКАЗАНО ЛИБО ВЫДАННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ АННУЛИРОВАНО В СЛУЧАЯХ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ СТАТЬЕЙ 7.1 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 25.07.2002 № 115-ФЗ «О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:  

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание в целях получения образования, согласен:  

Дата подачи заявления (запроса):		.		.		г.	

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению:		.		.		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):  

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица:  

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Дата проставления отметки о разрешении на временное проживание 
в Российской Федерации в целях получения образования в новый документ, 
удостоверяющий личность: