Сведения об уполномоченном представителе

Сведения об уполномоченном представителе:

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __.______________.____ г.

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда

выдан): ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя, имеющего право

действовать от имени юридического лица на основании доверенности

(наименование документа, реквизиты документа): ____________________________

___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных уполномоченного

представителя в целях и объеме, необходимых для предоставления

адресно-справочной информации, согласен: __________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному

почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное

зачеркнуть)

Дата подачи заявления (запроса): __._____________.____ г.

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: __.______________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность

уполномоченного должностного лица, принявшего документы): _________________

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________