Приложение № 11
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению адресно-справочной информации, утвержденному приказом МВД России
от 23.12.2022 № 984
ФОРМА
Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги
«Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок
в предоставленной адресно-справочной информации»
(к варианту 9)
В связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в предоставленной в результате предоставления государственной услуги адресно-справочной информации, прошу предоставить исправленную адресно-справочную информацию.
Сведения о заявителе:
Фамилия (при наличии):  

Имя (при наличии):  

Отчество (при наличии):  

Дата рождения:		.		.		г.	
Гражданство:  

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии):  

Сведения о документе (номер, кем и когда выдан), в котором допущена опечатка и (или) ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки:  

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:  

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)
Дата подачи заявления (запроса):		.		.		г.	

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению:		.		.		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):  

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: