Приложение № 10
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению адресно-справочной информации, утвержденному приказом МВД России
от 23.12.2022 № 984
ФОРМА
Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги
«Предоставление адресно-справочной информации»
(к варианту 8)
Сведения о заявителе:
Полное наименование юридического лица:  

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии):  

ИНН, ОГРН:  

Адрес в пределах местонахождения:  

Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии):  

Прошу сообщить адресно-справочную информацию о гражданах Российской Федерации, зарегистрированных по месту пребывания и (или) по месту жительства, иностранных 
граждан и (или) лиц без гражданства, зарегистрированных по месту жительства
и (или) поставленных на учет по месту пребывания в жилом помещении,
принадлежащем на праве собственности (кадастровый номер либо адрес и площадь
жилого помещения):  

	.

Сведения об уполномоченном представителе:
Фамилия (при наличии):  

Имя (при наличии):  

Отчество (при наличии):  

Дата рождения:		.		.		г.	
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

Документ, подтверждающий полномочия представителя, имеющего право действовать
от имени юридического лица на основании доверенности (наименование документа, реквизиты документа):  

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:  

С обработкой, передачей и хранением персональных данных уполномоченного 
представителя в целях и объеме, необходимых для предоставления адресно-справочной информации, согласен:  

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)
Дата подачи заявления (запроса):		.		.		г.	

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению:		.		.		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):  

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: