Приложение № 5
к Административному регламенту (пункты 23, 29, 164 и 294), утвержденному приказом ФСО России
от 16 сентября 2022 г. № 116
Форма
В Службу инженерно-технического обеспечения Федеральной службы охраны 
Российской Федерации
От  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),

паспортные данные, контактный телефон,

сведения о месте жительства заявителя – физического

лица либо наименование, сведения о месте нахождения

заявителя – юридического лица и почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на строительство объекта капитального
строительства или разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

капитального строительства
Прошу выдать дубликат разрешения на строительство/разрешения на ввод 

в эксплуатацию (нужное подчеркнуть) от	«		»		20		г. №		,	
выданного  
(наименование органа, выдавшего

разрешение на строительство/разрешение на ввод в эксплуатацию)
по объекту  
(наименование объекта капитального строительства)
в связи с  
(причины выдачи дубликата)
Результат предоставления государственной услуги прошу  
(выдать лично,

направить почтовым отправлением или в электронном виде)
Приложение:  
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать, наименование юридического лица,

подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица)
«		»		20		г.