Приложение № 3
к Административному регламенту (пункты 20 и 96), утвержденному приказом ФСО России
от 16 сентября 2022 г. № 116
Форма
В Службу инженерно-технического обеспечения Федеральной службы охраны 
Российской Федерации
От  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),

паспортные данные, контактный телефон,

сведения о месте жительства заявителя – физического

лица либо наименование, сведения о месте нахождения

заявителя – юридического лица и почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство объекта
капитального строительства в связи с продлением срока действия

разрешения
Прошу внести изменения в разрешение на строительство от

«		»		20		г. №		, выданное		
									(наименование органа, выдавшего	

	по объекту		,	
разрешение на строительство)		(наименование объекта капитального строительства)		
в связи с необходимостью продления его срока действия сроком

на		месяца(ев).	
Местонахождение объекта капитального строительства:  
(адрес объекта

капитального строительства, а при наличии – адрес объекта капитального строительства в соответствии

с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)
Срок, в течение которого планировалось осуществить строительство/
реконструкцию (согласно ранее выданному разрешению на строительство): 
	.
(количество месяцев и календарная дата)
В соответствии с разрешением на строительство от	«		»		20		г.	

№		работы начаты «		»		20		г. и выполняются		
(полное наименование
	.
подрядной организации, реквизиты договора подряда)
Обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство:

Результат предоставления государственной услуги прошу  
(выдать лично,

направить почтовым отправлением или в электронном виде)
Приложение:  
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать, наименование юридического лица,

подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица)
«		»		20		г.