Приложение № 2
к Административному регламенту (пункты 17 и 58), утвержденному приказом ФСО России
от 16 сентября 2022 г. № 116
Форма
В Службу инженерно-технического обеспечения Федеральной службы охраны 
Российской Федерации
От  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),

паспортные данные, контактный телефон,

сведения о месте жительства заявителя – физического

лица либо наименование, сведения о месте нахождения

заявителя – юридического лица и почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства
Прошу выдать разрешение на строительство сроком на  
(количество месяцев
	месяца(ев) в соответствии с		
и календарная дата)		(реквизиты	

(шифр проекта, год разработки) проекта организации строительства)
1 *	Строительство объекта капитального строительства	
	Реконструкция объекта капитального строительства	
	Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности 
такого объекта	
	Строительство линейного объекта (объекта капитального 
строительства, входящего в состав линейного объекта)	
	Реконструкция линейного объекта (объекта капитального 
строительства, входящего в состав линейного объекта)	

2 *	Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией		
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации		
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации		
3 **	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства		
	Номер кадастрового квартала 
(кадастровых кварталов), в пределах 
которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства		
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства		
4 ***	Сведения о градостроительном плане земельного участка		
5 ****	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории		
6 *	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции		
7 **	Краткие проектные характеристики для строительства (реконструкции) объекта капитального строительства, объекта культурного наследия		
8 ***	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, 
в соответствии с проектной документацией		
	общая площадь
(м2)		площадь участка
(м2)		
	объем
(м3)		в том числе подземной части (м3)		
	количество этажей
(шт.)		высота
(м)		
	количество подземных этажей (шт.)		вместимость (человек)		
	площадь застройки
(м2)				
	иные показатели ****		

9 *	Адрес (местоположение) объекта		
10 **	Краткие проектные характеристики линейного объекта	
	Категория (класс)		
	Протяженность		
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)		
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линии 
электропередач ***		
	Перечень конструктивных элементов		
	Иные показатели ****		

Проектная документация утверждена  
(наименование организации, утвердившей

проектную документацию; наименование, номер и дата документа)
Государственный строительный надзор при строительстве/реконструкции объекта осуществляется  
(адрес и полное наименование органа государственного

строительного надзора)
Результат предоставления государственной услуги прошу  
(выдать лично,

направить почтовым отправлением или в электронном виде)
Приложение:  
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать, наименование юридического лица,

подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица)
«		»		20		г.