Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства в связи с продлением срока действия разрешения (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

(пункты 20 и 96), утвержденному

приказом ФСО России

от 16 сентября 2022 г. N 116

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Службу инженерно-технического обеспечения Федеральной службы охраны Российской Федерации
	От
		(фамилия, имя, отчество (при наличии),

	паспортные данные, контактный телефон,

	сведения о месте жительства заявителя - физического

	лица либо наименование, сведения о месте нахождения

	заявителя - юридического лица и почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в разрешение на строительство объекта

капитального строительства в связи с продлением срока

действия разрешения

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

от "__" _________ 20__ г. N ___, выданное _________________________________

(наименование органа, выдавшего

______________________________ по объекту ________________________________,

разрешение на строительство) (наименование объекта

капитального строительства)

в связи с необходимостью продления его срока действия сроком на ____

месяца(ев).

Местонахождение объекта капитального строительства: ___________________

(адрес объекта

___________________________________________________________________________

капитального строительства, а при наличии - адрес объекта

___________________________________________________________________________

капитального строительства в соответствии с государственным адресным

реестром с указанием реквизитов документов о присвоении,

об изменении адреса)

Срок, в течение которого планировалось осуществить

строительство/реконструкцию (согласно ранее выданному разрешению на

строительство): __________________________________________________________.

(количество месяцев и календарная дата)

В соответствии с разрешением на строительство от "__" _______ 20__ г.

N ___ работы начаты "__" _______ 20__ г. и выполняются ____________________

(полное

__________________________________________________________________________.

наименование подрядной организации, реквизиты договора подряда)

Обоснование причин продления срока действия разрешения на

строительство: ____________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу _________________

(выдать лично,

___________________________________________________________________________

направить почтовым отправлением или в электронном виде)

Приложение: ___________________________________________________________

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать, наименование юридического лица,

подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица)

"__" __________ 20__ г.

Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства (Форма) Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства (Форма)