Сведения об отмене зачета

┌─┐ 1 - полностью

Зачет отменяется │ │ 2 - частично

└─┘

┌─────────────────────────────┐ ┌─────┐

в размере <1> │ │.│ │ рублей

└─────────────────────────────┘ └─────┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем

заявлении, подтверждаю:

┌─┐ 1 - плательщик

│ │ 2 - представитель плательщика

└─┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Фамилия │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Имя │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Отчество │ │

<2> └────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────┐

Номер контактного телефона │ │

└─────────────────────────────────┘

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя плательщика

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘