Приложение N 4. Акт освидетельствования строительных конструкций, устранение недостатков в которых невозможно без разборки или повреждения других строительных конструкций, и участков сетей инженерно-технического обеспечения (ответственных конструкций) (Рекомендуемый образец)

Объект капитального строительства

___________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии

с проектной документацией, почтовый или строительный адрес объекта

капитального строительства)

Застройщик, технический заказчик, лицо, ответственное за эксплуатацию

здания, сооружения, или региональный оператор

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес

места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения

юридического лица, телефон/факс,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев,

когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных

изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства не требуется);

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные,

адрес места жительства, телефон/факс - для физических лиц,

не являющихся индивидуальными предпринимателями)

Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес

места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения

юридического лица, телефон/факс,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда

членство в саморегулируемых организациях в области инженерных

изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства не требуется)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес

места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения

юридического лица, телефон/факс,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев,

когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных

изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства не требуется)

АКТ

освидетельствования строительных конструкций, устранение

недостатков в которых невозможно без разборки или

повреждения других строительных конструкций, и участков

сетей инженерно-технического обеспечения

(ответственных конструкций)

Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за

эксплуатацию здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам

строительного контроля

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы,

___________________________________________________________________________

реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН,

места нахождения юридического лица (в случае осуществления

строительного контроля на основании договора с застройщиком

или техническим заказчиком),

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса

места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального

предпринимателя (в случае осуществления строительного

контроля на основании договора с застройщиком или

техническим заказчиком)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты

распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы,

___________________________________________________________________________

реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в

случае осуществления авторского надзора)

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты

распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН,

места нахождения юридического лица (в случае осуществления авторского

надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации),

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае

осуществления авторского надзора лицом, не являющимся

разработчиком проектной документации),

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство

в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий,

архитектурно-строительного проектирования, строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства не требуется)

Представитель лица, выполнившего строительные конструкции, подлежащие

освидетельствованию (в случае выполнения работ по договорам о

строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального

строительства, заключенным с иными лицами)

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты

распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН,

ИНН, места нахождения юридического лица,

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса

места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

произвели осмотр строительных конструкций, выполненных

,

---------------------------------------------------------------------------

(полное и (или) сокращенное наименование или фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) лица (лиц), фактически выполнившего

(выполнивших) строительные конструкции)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие строительные конструкции:

___________________________________________________________________________

(наименование и краткая характеристика строительных конструкций)

2. Строительные конструкции выполнены по проектной документации

___________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

и/или рабочей документации,

___________________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной

и/или рабочей документации)

3. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на

безопасность строительных конструкций:

___________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их

освидетельствования)

4. При выполнении строительных конструкций применены:

___________________________________________________________________________

(наименование материалов (изделий),

___________________________________________________________________________

реквизиты сертификатов и/или других документов, подтверждающих их

качество и безопасность (в случае отсутствия информации в актах

освидетельствования скрытых работ)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие строительных

конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения строительных конструкций

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае

если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка

на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний

выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае

если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка

на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае

если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка

на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)

7. Даты: начала работ "__" ________ 20__ г.;

окончания работ "__" _________ 20__ г.

8. Предъявленные строительные конструкции выполнены в соответствии с

техническими регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной

документацией

___________________________________________________________________________

(наименования и структурные единицы технических регламентов,

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или

рабочей документации)

9. На основании изложенного:

а) разрешается использование строительных конструкций по назначению

(указываются необходимые пункты);

б) разрешается использование строительных конструкций по назначению с

нагружением в размере ____% проектной нагрузки (указываются необходимые

пункты);

в) разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий

(указываются необходимые пункты):

;

---------------------------------------------------------------------------

г) разрешается производство последующих работ (указываются необходимые

пункты):

___________________________________________________________________________

(наименование работ и строительных конструкций)

Дополнительные сведения ___________________________________________________

Акт составлен в _____ экземплярах (в случае заполнения акта на бумажном

носителе).