Приложение N 5. Акт освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения (Рекомендуемый образец)

Объект капитального строительства

___________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии

с проектной документацией, почтовый или строительный адрес объекта

капитального строительства)

Застройщик, технический заказчик, лицо, ответственное за эксплуатацию

здания, сооружения, или региональный оператор

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес

места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место

нахождения юридического лица, телефон/факс,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда

членство в саморегулируемых организациях в области инженерных

изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства не требуется);

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные,

адрес места жительства, телефон/факс - для физических лиц,

не являющихся индивидуальными предпринимателями)

Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес

места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место

нахождения юридического лица, телефон/факс,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда

членство в саморегулируемых организациях в области инженерных

изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства не требуется)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес

места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения

юридического лица, телефон/факс,

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо

или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев,

когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных

изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства не требуется)

АКТ

освидетельствования участков сетей

инженерно-технического обеспечения

Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за

эксплуатацию здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам

строительного контроля

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы,

___________________________________________________________________________

реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН,

места нахождения юридического лица (в случае осуществления

строительного контроля на основании договора с застройщиком

или техническим заказчиком),

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае

осуществления строительного контроля на основании договора

с застройщиком или техническим заказчиком)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты

распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы,

___________________________________________________________________________

реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в

случае осуществления авторского надзора)

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты

распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН,

места нахождения юридического лица (в случае осуществления авторского

надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации),

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае

осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком

проектной документации),

___________________________________________________________________________

полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой

организации, членом которой является указанное юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство

в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий,

архитектурно-строительного проектирования, строительства,

реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

строительства не требуется)

Представители лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического

обеспечения (в случае выполнения работ по договорам о строительстве,

реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства,

заключенным с иными лицами)

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты

распорядительного документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

полномочия, с указанием полного и (или) сокращенного наименования,

ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места

жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей

инженерно-технического обеспечения (в случае выполнения работ по договорам

о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального

строительства, заключенным с иными лицами)

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты

распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети

инженерно-технического обеспечения:

___________________________________________________________________________

(перечень и краткая характеристика участков сетей

инженерно-технического обеспечения)

2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной

документации

___________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

и/или рабочей документации,

___________________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной

и/или рабочей документации)

3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к

сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены

___________________________________________________________________________

(номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия

технических условий, иные сведения)

4. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность

участков сетей инженерно-технического обеспечения

___________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов

их освидетельствования)

5. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения

применены:

___________________________________________________________________________

(наименование материалов (изделий), реквизиты сертификатов

___________________________________________________________________________

и/или других документов, подтверждающих их качество и безопасность

(в случае отсутствия информации в актах освидетельствования

скрытых работ)

6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей

инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том

числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения сетей

инженерно-технического обеспечения ________________________________________

(наименование документа, дата,

номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний

выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля __________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае

если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка

на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)

в) технические условия

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае

если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка

на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)

7. Проведены необходимые испытания и опробования

___________________________________________________________________________

(наименования испытаний, номера и даты актов, в случае если

необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка

на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)

8. Даты: начала работ "__" _________ 20__ г.;

окончания работ "__" _________ 20__ г.

9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены

в соответствии с техническими условиями подключения, техническими

регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией

___________________________________________________________________________

(наименования и структурные единицы технических регламентов,

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или

рабочей документации)

Дополнительные сведения ___________________________________________________

Акт составлен в ______ экземплярах (в случае заполнения акта на бумажном

носителе).