Приложение № 2
к Порядку подачи и учета заявлений о нежелании состоять в гражданстве Украины

(наименование подразделения МВД России
или его территориального органа)
«		»		20		г. №		
СПРАВКА
Настоящим удостоверяется, что в соответствии с  

(реквизиты нормативного правового акта)
гражданин Российской Федерации  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения)
«		»		20		г. лично, через своего законного (уполномоченного)	
представителя  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, дата рождения законного представителя – родителя,

усыновителя, опекуна или уполномоченного представителя)
заявил о нежелании состоять в гражданстве Украины (регистрационный номер
заявления  	).

Должностное лицо МВД России
или территориального органа МВД России
					
(специальное звание
(классный чин)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		г.	М.П.*