Приложение № 1
к Порядку подачи и учета заявлений о нежелании состоять в гражданстве Украины
Регистрационный номер			В		
				(наименование подразделения	
(заполняется должностным лицом)			
		МВД России или его территориального органа)	
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

	,

проживающего(ей) по адресу:

Паспорт гражданина Российской Федерации

(серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
заявляю о нежелании состоять в гражданстве Украины:
	- своем;	

	- моего ребенка;	

	- моего усыновленного ребенка;	

	- ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);	

	- ребенка, который остался без попечения родителей, постоянно пребывает
 в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;	

	- недееспособного лица, над которым установлена моя опека;	

	- недееспособного лица, постоянно пребывающего в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации.	
Сведения о ребенке или недееспособном лице *

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения ребенка,

недееспособного лица; номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении;

серия, номер паспорта (при наличии), кем и когда выдан; номер свидетельства

об усыновлении (удочерении), дата и место выдачи; номер, дата и место выдачи

документа органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном

или документа, подтверждающего полномочия уполномоченного

представителя (ненужное зачеркнуть)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:

	.

(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)