Приложение
к Порядку подачи заявления
о признании ребенка, не достигшего возраста 14 лет, гражданином
Российской Федерации
Регистрационный номер			В		
				(наименование подразделения	
(заполняется должностным лицом)			
		МВД России или его территориального органа)	
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

	,

проживающего(ей) по адресу:

Документ, удостоверяющий личность:

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оформить приобретение гражданства Российской Федерации в соответствии
со статьей 5 Федерального конституционного закона от 4 октября 2022 г. № 5-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики и образовании в составе Российской Федерации нового субъекта – Донецкой Народной Республики" (№ 6-ФКЗ "О принятии
в Российскую Федерацию Луганской Народной Республики и образовании в составе Российской Федерации нового субъекта – Луганской Народной Республики", № 7-ФКЗ
"О принятии в Российскую Федерацию Запорожской области и образовании в составе Российской Федерации нового субъекта – Запорожской области", № 8-ФКЗ "О принятии
в Российскую Федерацию Херсонской области и образовании в составе Российской Федерации нового субъекта – Херсонской области") моему ребенку, моему усыновленному ребенку, ребенку, над которым установлена моя опека, ребенку, помещенному в образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную организацию, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть).
Сведения о ребенке
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Место жительства (пребывания)  

4 Свидетельство о рождении  

(номер, дата и место выдачи)
5. Свидетельство об усыновлении (удочерении), свидетельство об установлении опеки (ненужное зачеркнуть)  

(номер, дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка *
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

7. Число, месяц, год и место рождения  

8. Гражданство  

9. Место жительства (пребывания)  

10. Документ, удостоверяющий личность  

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:

			
(дата)		(подпись заявителя)	
Правильность заполнения бланка заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии. Подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю).

(специальное звание (классный чин), должность, фамилия, инициалы должностного
лица, принявшего документы)
			
(дата)		(подпись должностного лица, принявшего документы)